숙박형 요양병원의 조직적 보험사기 적발

- 일상생활이 가능한 환자를 특별한 치료 없이 장기간 입원시켜 피부미용 시술 등을 제공

- 피부미용 시술을 하고도 통증치료 등으로 허위 진료기록을 발급하여 72억원 편취

- 금감원, 경찰, 건강보험공단과 공조하여 공‧민영 보험금 둘다 편취한 혐의 적발

- 의사, 병원 상담실장, 가짜환자 등 141명 검거

금융감독원은 「보험사기 신고센터」에 입수된 제보를 토대로 기획조사를 실시하여 병원 의료진(5명)과 환자(136명)가‘21.5허위 진료기록으로 실손보험금 60억원을편취한 혐의를 적발하고, 경찰에수사의뢰 하였음(‘24.1월)

조사과정에서 병원이 요양급여(진료비 중 건보공단부담금) 12억 원을 편취한 혐의도 발견되어 건강보험공단과공조하였으며, 남양주북부경찰서는 보험사기에 가담한 의사,병원 상담실장,환자 등 141명을 검거하였음(’24.10월)

병원장‧상담실장  보험사기 구조를 설계하여 환자에게 제안

병원장과 상담실장은 환자들에게 입원을 권유하면서, 가입된 보험 상품의 보장한도에 맞추어 통증치료 등의 진료기록을 발급해주고 실제로는 미용시술 등을 제공할 수 있다고 현혹하였다.

환자가 이를 수락하면 월 단위로 약 500~600만 원의 보험금 인양도 등으로 구분관리하였다.

허위 진료기록으로 일단 적립금을 확보한 후 추후 미용시술 등을 받을 때마다 차감 본인 명의로 보험 처리한 미용시술 이용 서비스를 가족 등 타인이 사용하도록 양도하였다.

또한, 입원치료 보장한도(예:5,000만 원)를 전부 소진하여 면책기간이 되어 통원치료를 받은 것처럼 1일 보험금 한도(20~30만 원)에 맞추어 허위 진료기록을 발급하는 계획도 설계하였다.

상품에 따라 보장기간(365일) 만료 또는 보장한도(예:5,000만 원) 소진 후 일정기간(90일/180일) 입원치료비가 보장되지 않는 기간이 있다(면책기간이 종료되면 다시 보장)

병원은 원거리 거주자가 실제 통원치료를 받은 것처럼 보이기 위해 환자들에게 병원 건물의 일부를 오피스텔처럼 임대하기도 하였다.

 (병원직원) 피부미용 시술 등 제공

피부관리사, 간호사 등 병원 직원들은 피부미용 시술(미백, 주름개선 등) 등의 서비스를 제공하였는데, 허위 진료기록과 실제 사용 용도를 헷갈리지 않도록 별도로 표기하고 매뉴얼로 공유하였다.

예를들면, 일자별 허위 진료계획 하단의 괄호 안에 표기된 “☆쌤”은 특정 피부관리사를 지칭하는 것이며, “보관”은 적립 후 추후 사용 한다는 의미이며, “△△님”은 해당 금액을 양도받을 타인을 지칭하였다.

또한, 고액의 진료비를 수납하는 장기 입원 환자를 늘리기 위해 병원 개설시 허가된 병상수(70여 개)를 초과하여 운영하기도 하였으며, 병실현황표에 환자 유형별로 색깔을 달리하여 구분 관리하였다.

보건복지부는 병원 개설 허가시 의사 수에 따라 병상 개수 제한(의사 1명당 35개 병상)하였는데  1비인가 병상 입원, 2입원 중이나 통원치료로 처리하였다. 

 (고용 의사) 허위 진료기록을 발급하여 공‧민영 보험금 둘 다 편취

병원에 고용된 의사는 상담실장이 설계한 일정표에 맞춰미용시술 등을 받은 환자에게 허위 진료기록을 작성발급해주어 환자들이 보험 회사로부터 보험금(60억 원)을 편취하고 병원비로 충당하도록 하였다.

상담실장이나 병원직원이 의사의 ID로 진료기록을 작성하기도 하였다. 또한,입원비,식사비 등 급여 항목(공단부담금 12억 원)을 건강보험 공단에 직접 청구하여 부정수급하는 수법으로 공민영 보험금 총 72억원을 편취하도록 하였다.

 (환자) 허위 진료기록으로 보험금 청구‧수령

환자 136명은 병원의 권유에 현혹되어 미용시술 등을 받았음에도, 통증치료,약제 등의 허위 진료기록을 보험회사에 제출하는 수법 등으로 보험금총 60억 원(1인당 평균 4,400만 원)을 편취하였으며, 이중 10여명은 편취금액이 1억 원을 넘는 것(1억 원~1.9억 원)으로 드러났다. 

감독기관은 보험사기를 주도한 병원 뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에동조 가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있으므로 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의하여야 한다고 말했다.

 「보험사기방지 특별법」 상 10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금

보험사기는 보험제도의 근간을 훼손하고,선량한 다수 국민의 보험료 (건보료 포함)인상을 초래하는 대표적인 민생침해 금융범죄이므로 금융감독원,경찰청,건강보험공단은 향후에도 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나갈 것이다라고 언급했다.